Реімбурсація 2017: чи отримають пацієнти доступні ліки?

Доступність лікарських засобів сьогодні хвилює населення не менше , ніж високі тарифи . За минулі два роки , за інформацією еженедельника "Аптека", ціни на ліки зросли, більше, ніж в 1,8 рази. У листопаді 2016 року уряд прийняв рішення про запуск у квітні 2017 року механізму реімбурсації вартості ліків за трьома захворювань. Головна мета реімбурсації – стимулювати звернення пацієнта до лікаря для отримання якісного і доступного лікування. Після обстеження у дільничного лікаря пацієнт отримує рецепт на ліки, які входять до спеціального переліку. За цим рецептом в аптеці він набуває за зниженою ціною (або безкоштовно) ліки. Вартість відпущеного ліки або різницю в ціні місцеві органи влади компенсують аптеці за рахунок бюджетних коштів. У бюджеті на 2017 рік на ці цілі закладено 500 млн. грн. Реімбурсацією зможуть скористатися хворі серцево-судинними захворюваннями (ССЗ), цукровий діабет II типу і бронхіальну астму. Таких в країні більше 13 млн. осіб (12 млн. осіб страждають ССЗ, 1 млн. – діабетиків ІІ типу та 210 тис. осіб – хворих на бронхіальну астму.)

На тлі численних туманних обіцянок медичної реформи запуск проекту по реімбурсації виглядає конкретним і корисним кроком . Але чи зможе цей механізм запрацювати на повну силу в задекларовані терміни ?

Для вирішення цього завдання необхідно виконання, як мінімум, чотирьох умов. Перше, наявність достатньої кількості дільничних / сімейних лікарів, які повинні будуть впоратися із збільшеним потоком пацієнтів. Друге, що працює електронний реєстр пацієнтів, який дасть можливість моніторити процес лікування і використання на нього державних коштів. Третє, повинні бути збудовані договірні відносини між аптеками і розпорядниками коштів (місцевою владою), які б гарантували аптечним установам своєчасне і повне покриття реімбурсаціонних "витрат". Четверте, потрібен правильно і прозоро сформований реєстр реімбурсованих ліків. Головний принцип його формування – максимальний терапевтичний ефект при мінімальних бюджетних витратах.

На сьогоднішній день Україна стикається з серйозними проблемами у виконанні всіх чотирьох умов .

• Нестача кадрів.На первинному рівні дефіцит кадрів зараз становить понад 25%. Можливість отримати більш дешеві ліки призведе, за оцінками експертів, до збільшення потоку пацієнтів на 30-40%. Оскільки дія рецепта обмежена 30 днями, навряд чи можна розраховувати на те, що цей потік зменшитися після першої хвилі звернень. Кадровий потенціал дільничних/сімейних лікарів швидко збільшити неможливо. В результаті, навантаження на лікаря первинного рівня зросте, і він буде змушений скоротити час огляду (тобто погіршити якість медичної допомоги), а черги в поліклініках істотно виростуть.

• Немає електронного реєстру пацієнтів.Спроби ввести реімбурсації без електронного реєстру пацієнтів загрожують проколами в плануванні і контролі за використанням бюджетних коштів. Прикладом тому стали спроби реалізації централізованої програми забезпечення пацієнтів інсуліном у 2015 році. Бюджетні кошти заклали, виходячи з офіційної статистики МОЗу, яка включала близько 218 тис. інсулінозалежних діабетиків. Закладені в бюджет кошти були повністю використані для закупівель на місцях. Одночасно в 2015 році йшло формування реєстру інсулінозалежних хворих на діабет. У січні 2016 року, за інформацією МОЗу, реєстр був закінчений більш, ніж на 90%. І в ньому були дані тільки на 140 тис. хворих! Виходить, що значна частина виділених грошей в 2015 році була використана на "мертві душі".

Впровадження реімбурсації ДО формування електронного реєстру пацієнтів означає високі додаткові адміністративні витрати для всіх учасників проекту – лікарів, аптек та представників органів місцевої влади. Потужний "паперовий" документообіг, пов'язаний з випискою рецептів, щомісячною звітністю по їх "отоварюванню" в аптеках і звіркою в місцевих органах влади перед відшкодуванням коштів, "накриє" всіх учасників проекту. Він знизить стимули для аптек і лікарів брати участь в реімбурсаційному проекті і створить широкі можливості для різних маніпуляцій в такий адміністративної плутанини. Поки створення реєстру пацієнтів тупцює на місці. Не допомагають навіть кошти міжнародних фінансових організацій. В рамках отриманого на реформу охорони здоров'я кредиту Світового Банку в обсязі 215 млн. дол США на період 2015-2020 рр. 2.9. млн доларів було передбачено на розвиток електронних систем охорони здоров'я (eHealth, в тому числі реєстру пацієнтів. Однак все обмежилося дискусіями в робочих групах.

• Договірні відносини між аптечними установами і органами місцевої влади з питань реімбурсації досі не визначені .

Аптечний бізнес готовий брати участь в проекті лише при прозорих "правил гри". Досвід роботи аптек в проекті реімбурсації ліків від гіпертонії, який проходив в 2012-13 рр., показав, що механізм розрахунків створював ризики вимивання оборотних коштів. Аптека відпускала препарат зі знижкою, а компенсацію отримувала, в кращому випадку, через місяць. Крім того, відшкодування коштів аптекам за реалізовані препарати часто було несвоєчасним. З деякими аптеками держава не розрахувалася досі. Це стало причиною відмови багатьох суб'єктів господарювання від участі в минулому пілотному проекті реімбурсації. Пацієнтам доводилося витрачати час і гроші для того, щоб дістатися до потрібної аптеки. Частина з них так не скористалася реімбурсаційними рецептами. За даними МОЗ у 2013 році в проекті реімбурсації працювало близько 10 тис. аптек (близько 45% від загального числа), було виписано 15 млн. рецептів, з яких тільки по 5 млн. була проведена компенсація. Відсутність надійної договірної основи зараз ускладнює стягнення старих боргів. Новий проект реімбурсації, на жаль, побудований без урахування помилок недавнього минулого. Знову всі фінансові ризики перекладаються на аптечні мережі. Це може створити серйозний бар'єр для включення в схему реімбурсації широкої мережі аптек, і відповідно, великі незручності для пацієнтів, яким доведеться витрачатися на довгі поїздки в пошуках потрібної аптеки.

• Є питання до Переліку лікарських препаратів , що підлягають реімбурсації. Незрозумілі критерії відбору препаратів. До Переліку на реімбурсації потрапили тільки 4 найменування з, принаймні, 10 самих призначаються на сьогоднішній день кардіопрепаратов. Наскільки оптимальний цей вибір для пацієнта? Крім того, з 21 МНН (міжнародних непатентованих назв), що потрапили до Переліку лікарських препаратів на реімбурсації, 6 найменувань відсутні в Національному переліку основних лікарських засобів. Референтні ціни будуть стосуватися тільки лікарських препаратів, що входять до Національного переліку. Реферування цін покликане забезпечити економне використання бюджетних коштів і є обов'язковою умовою для реімбурсації вартості ліків. Виходить, що через неузгодженість між двома Переліками механізм реімбурсації не зможе заробити для 6 найменувань із запланованих 21.

• Непідготовленість механізмів впровадження реімбурсаційної схеми породжує ризики того , що її запуск в квітні 2017 року перетворитися в простий піар крок і не вирішить проблеми доступних ліків для пацієнтів. Обіцянки були дані місяць тому, але поки навіть не опубліковані остаточні версії нормативних актів, що регулюють реімбурсації. Щоб збільшити шанси на успіх, необхідно різко підвищити темпи підготовки. Треба терміново опублікувати фінальні версії постанов про держрегулювання цін на лікарські засоби (реферування цін) і про введення відшкодування вартості препаратів по 3 обраним нозологіями (про реімбурсації). Правила реімбурсації повинні бути зрозумілі всім учасникам процесу. До березня 2017 необхідно прийняти Порядок визначення ціни відшкодування на лікарські засоби, і визначити ціни і розмір відшкодування.

Необхідно прискорити формування електронного реєстру пацієнтів за трьома обраними для реімбурсації нозологіями. Електронний реєстр дозволить ефективно впоратися з адмініструванням реімбурсації та моніторингом її результатів для пацієнтів. Крім того, електронний реєстр пацієнтів – потужний інструмент боротьби з приписками. Міжнародний досвід (наприклад, Хорватії) показує, що його використання економить 15-20% бюджетних коштів, що виділяються на закупівлю та реімбурсації ліків. Виходить, що в 2017 році запуск реєстру міг би заощадити державі близько 75 млн. грн.

Для лікарів первинного рівня необхідно передбачити стимули для роботи зі зростаючими потоками пацієнтів. У державному замовленні на послуги освіти повинна збільшитися частка коштів на підготовку лікарів первинного рівня. За найближчі 4 місяці треба прийняти типовий договір "аптека-розпорядник коштів" і підписати відповідні договори на місцях, гарантуючи аптекам своєчасне відшкодування реімбурсаційних "витрат". І нарешті, треба привести у відповідність Національний перелік основних лікарських засобів і Перелік препаратів для реімбурсації, щоб референтні ціни поширювалися на всі реімбурсовані препарати.