Три сценарії для первинної ланки медицини: "нульовий", поганий і хороший

19 жовтня парламент проголосував за медичну реформу. Як сподіваються в МОЗ, президент підпише закон до кінця листопада, а набуде він чинності вже з 2018 р. Перший етап реформи стосуватиметься первинної ланки медицини і на практиці впровадження медреформи на первинці відбуватиметься за одним із трьох сценаріїв.

Початком медичної реформи на первинному рівні має стати закріплення за кожним українцем сімейного лікаря. Людина повинна обрати його самостійно і укласти з ним угоду. Власне на початку 2017 р. МОЗ анонсував, що такі угоди мали бути укладені ще до 1 липня. На жаль, персональні договори із сімейними лікарями укладені так і не були, і сумнівно, що цей процес вдасться завершити до 1 січня 2018 р.

За результатами підписаних договорів, сімейні лікарі будуть отримувати фінансування в залежності від кількості прикріплених до них пацієнтів відповідно до нормативу приблизно 370 грн. на одну людину. В цей спосіб один сімейний лікар отримуватиме близько 60 тис. грн щомісяця, із яких четверта частина – близько 15тис. грн це зарплата лікаря, а решта – кошти на утримання інших медичних та немедичних працівників – адміністрації закладів, медсестер, санітарок, тощо, а також на фінансування діагностики, лабораторних досліджень, профілактики, фізіо-процедур, щеплень, крапельниць, перебування у денному стаціонарі тощо.

Принциповим моментом є те, що відміняється субвенція як гарантований механізм розподілу коштів в залежності в першу чергу від кількості населення. Тепер розподіляти кошти між лікарями буде спеціально створений орган влади – Служба громадського здоров’я. Ця служба має реально оцінити, скільки осіб записалося до кожного сімейного лікаря, і перерахувати йому кошти. Створити цю службу пообіцяли одразу, як закон набуде чинності, а розпоряджатиметься вона, наприклад, у 2018 році, більш як 13 млрд грн.

Сценарій перший – нульовий

За нашими орієнтовними оцінками, після того, як будуть укладені усі договори з сімейними лікарями, виявиться, що відхилення від діючого закріплення дільничних терапевтів районної поліклініки не буде перевищувати 1%. Тобто, на нашу думку, лише один зі ста жителів можливо захоче змінити дільничного лікаря. Можна передбачити, що керівництво поліклінік, або як вони зараз називаються, Центри первинної медико-санітарної допомоги (ЦПМСД), просто "проведе роботу" щодо юридичного оформлення договорів діючої мережі прикріплення лікарів до жителів у розрізі вулиць та будинків і подасть ці дані до нового розподіляючого органу для отримання фінансування. При розподілі коштів зверху новоствореним органом буде застосовано приблизно той самий принцип, що при розподілі шляхом субвенцій. Всі отримають приблизно такі ж кошти, що і в попередньому році. Очевидно, що відбудеться певне підвищення зарплат, але це можна було б зробити і без реформи.

Що ж стосується забезпечення безкоштовної здачі аналізів та діагностики, то, враховуючи те, що потужності лабораторій, рентген-кабінетів, пунктів виміру ЕКГ не зміняться, – рівень охоплення безплатним обслуговування не зміниться також. Хто встигне отримати "талончики", той пройде безплатно, а хто ні – отримає як "послуги за власним бажанням за свої гроші".

Сценарій другий – поганий

Новостворений орган матиме повноваження оцінки надання послуг, щоб потім вирішувати, кому і скільки давати грошей. Здавалося б єдиним очевидним індикатором є кількість людей, які уклали договори із сімейними лікарями. Однак, новий орган може не захотіти виступати тільки у ролі "касового апарату" для механічної видачі коштів, а згадати про увесь арсенал роботи корумповано–совкового контролюючого органу.

Є небезпека того, що можуть початися постійні перевірки якості надання послуг, "запрацює" інструмент скарг. "Сидячи на великому мішку із грошима", окремі представництва нової служби можуть почати торгувати фінансуванням. Той, хто зуміє "домовитись буде отримувати все і вчасно, а хто ні – нескінченно виправляти недоліки. Найцікавіше, що ручне управління потоками можна буде подати громадськості у красивій реформаторський обгортці – боротьба за якість послуг. Не виключене і таке зловживання як оплата фіктивних закупівель послуг, коли договори є тільки на папері.

Можна спрогнозувати ситуацію, коли одні й ті самі люди, які бажають заробити, будуть підписувати кілька договорів із усіма терапевтами поліклініки. Це може навіть стати певним видом напівлегального бізнесу, адже прийняте законодавство не встановлює жодної адміністративної відповідальності за таке "багатоверстатництво". І чи можна буде все перевірити, адже електронна система обліку поки що тільки почала впроваджуватись. Можливо також штучне перенаправлення потоків до ФОПів, яким набагато простіше отримувати кошти у готівковому вигляді.

Сценарій третій – хороший

Сімейні лікарі почнуть конкурувати з метою продемонструвати краще медичне обслуговування. Люди це помітять і, не зважаючи на адміністративну прив’язку "під прописку", почнуть укладати договори з дійсно кращими сімейними лікарями. Своєю чергою лікарі реально скористаються правом регулювати своє забезпечення і самі запросять на роботу кращих медсестер та немедичних працівників. Лікар буде фінансово підтримувати служби здачі аналізів і люди дійсно безкоштовно зможуть проходити діагностику. Сімейні лікарі стануть реально займатися профілактикою, встановлювати дієві зв’язки із вторинним стаціонарним рівнем медичним обслуговуванням.

Важливу роль, як це і передбачається реформою, може зіграти фінансово – адміністративний компонент. Сімейні лікарі будуть зацікавлені працювати із більшим контингентом. Крім того, правильно поставлена система преміювання дозволить отримувати додаткові кошти за своєчасне виявлення тяжких захворювань, за ефективний супровід пацієнтів, профілактику. Подальший розвиток цього напряму реформи покаже, наскільки є оптимальна діюча структура управляння на первинці, що буде спонукати її раціоналізації.

На жаль, третій сценарій чомусь виглядає малоймовірним, адже щоб він відбувся, потрібно не лише задекларувати у "реформаторських" законах принцип "гроші ходять за людиною". Важливо усунути бюрократичні перепони у вигляді великих поліклінік із роздутим адміністративним апаратом, регулятивним тиском, несхвальним ставленням до тих, хто іде в ногу краще, ніж основна маса.

Настав час переорієнтовуватись на лікарські амбулаторії, що оптимально могли би обслуговувати від 10 до 20 тис. жителів. До складу лікарської амбулаторії повинні входити сімейні лікарі у кількості відповідно до нормативу один лікар не більше ніж на 2 тис. жителів, лікарі педіатри у кількості один лікар не більше ніж на 1200 дітей до 16 років, лікарі – гінекологи у кількості один лікар не більше ніж на 1500 жінок, лікар – хірург, а також молодший медичний персонал та немедичний персонал, посади та кількість яких визначається самою амбулаторією.

Лікарська амбулаторія повинна мати статус закладу охорони здоров’я. Також там повинні бути палата або палати денного стаціонару виходячи із нормативу одне ліжко на 2500 жителів, діагностична апаратура, операційна- маніпуляційна для виконання нескладних хірургічних втручань. У сільській місцевості має бути також автомобіль для виїзду лікарів по селах на планові обстеження, для викликів та надання невідкладної допомоги.

Тому, для того, щоб забезпечити функціонування ефективного механізму роботи первинної ланки потрібно прийняти пакет нормативних актів, зокрема оновлені положення про лікарську амбулаторію, про нормативи розподілу коштів на різні види витрат в межах закладу первинної ланки, створення фондів спільного фінансування ряду загальних витрат за рахунок відрахувань від кожного сімейного лікаря, створення преміального фонду за найкращі результати у профілактиці та контролю за небезпечними захворюваннями та ще цілий ряд документів. Тільки тоді можна бути впевненим, що запрацює оптимістичний сценарій, нехай навіть не з 1 січня, а хоча би із 1 липня 2018 р.