Віталій Андронік
Провідний оглядач Сайт "Сегодня" публікує другу частину інтерв'ю з Олегом Петренком, головою Національної служби здоров'я України (НСЗУ). З 2019 року в Україні в пілотному режимі запрацює реформа вторинки – послуг спеціалізованих лікарів, а з 2020 – по всій Україні. До цього часу Міністерство охорони здоров'я разом з (НСЗУ) розроблять тарифи на кожну медичну послугу в лікарнях. Саме за цим тарифом буде оплачуватися робота лікарів. Для пацієнтів з'являться "позитивний" та "негативний" переліки послуг. Детальніше про це розповів Олег Петренко.
Нагадаємо, в першій частині інтерв'ю глава НСЗУ розповів, що буде з лікарнями, які не приєднаються до реформи, навіщо державі платити приватним лікарям, звідки взявся тариф 370 гривень з пацієнта.
"Є міста, де лікарів з надлишком"
- Чи відстежуєте ви, як багато є населених пунктів з диспропорцією населення на кількість лікарів.
- Ми зараз можемо це відслідковувати тільки за договорами. Так, дійсно, коли укладається договір з медичним закладом, ми бачимо ситуацію, коли населення, яке є на цій території, коли їх розділити на кількість лікарів, виходить далеко за ліміт оптимальної практики. Ми рекомендуємо місцевій владі подумати про те, щоб збільшувалась кількість лікарів, тому що не буде простого автоматичного збільшення ліміту. Ми повинні розуміти, що ліміт взятий не зі стелі. Якщо у сімейного лікаря 1800 пацієнтів, то це оптимальний об'єм практики, коли пацієнт може отримати вчасно доступ лікаря, не стояти довгий час в черзі, отримати якісні послуги. Тому що, коли буде п'ять тисяч людей, до лікаря буде не потрапити. Цей ліміт організовує оптимальну практику. І треба працювати над тим, щоб більшість пацієнтів обирали лікаря, у якого оптимальна або субоптимальна кількість. Ми не будемо збільшувати ліміт. Повинен бути баланс між кількістю лікарів і кількістю пацієнтів. Якщо його не буде – то просто не буде можливості надати повний обсяг якісних послуг.
- Взагалі є оцінки того, скільки українців не матимуть змогу підписати декларацію?
- Зараз у системі зареєстровано близько 22 тисяч сімейних лікарів, терапевтів, педіатрів. Якщо розділити кількість населення України, то ми вийдемо приблизно на 2000. Загалом є не дуже пропорційне розповсюдження. Є міста, де лікарів з надлишком. А є місця, в тому числі сільські місцевості, де їх не вистачає. Національна служба не є тим органом, який регулює це покриття. Загалом лікарі є, але є місця, де їх мало. Це повинна бути задача і місцевої влади, і Міністерства охорони здоров'я, і Міністерства регіонального розвитку, бо є програма розвитку сільської медицини зі створення практик там, де їх не вистачає. Це спільна робота. Ми би дуже хотіли, щоб лікарі були більш рівномірно розповсюджені, щоб доступ до них був кращим і ближчим, і ми б виконували свою функцію оплати лікарям. Україна знаходиться в такій ситуації, що над цим треба буде попрацювати.
"Б ез направлення сімейного лікаря, або терапевта, або педіатра, отримати безоплатну допомогу на іншій ланці допомоги вам не вдасться "
- У 2019 році в пілотному режимі має запрацювати реформа вторинки – це робота хірургів та інших спеціалізованих лікарів. У якій області вона запрацює першою і яким чином працюватиме?
- Якраз зараз іде процес підготовки до 2019-го року. Згідно закону про державні фінансові гарантії, визначено, що Кабінет міністрів буде встановлювати порядок реалізації пілотних проектів. Вже з 2020 року Національна служба здоров'я буде відповідати за фінансування всіх видів послуг усіх рівнів, тобто первинної, вторинної, третинної, спеціалізованої, екстреної допомоги, паліативної, хоспісної, реабілітації – всього. Відпрацювання повного об'єму вторинної спеціалізованої допомоги, і амбулаторної, тобто поліклінічної, і стаціонарної буде відбуватися в одному регіоні. Це той, який висловив стійке бажання спробувати це зробити, і це Полтавська область. Вони довгий час працювали і в інших проектах міжнародної технічної допомоги, вони найбільш технічно готові: і електронно, і управлінські, для того, щоб запрацювати.
В пілотному режимі реформа відбуватиметься там, щоб взагалі зрозуміти, як це робиться. Але є бажання поширити реформу на інші види амбулаторної спеціалізованої допомоги. Можливо, на всю Україну, можливо, на кілька областей – зараз якраз відпрацьовується цей механізм. Тому що коли ви отримали у лікаря певний набір послуг, консультацію – у багатьох випадках виникає необхідність спрямувати пацієнтів на інший рівень допомоги: на додаткові аналізи, дослідження, консультації вузьких фахівців. Ми зараз розглядаємо, яким чином завести у цю реформу цю частину. Це дуже непростий процес, у нас не вистачає даних, щоб правильно це обрахувати. А ми не можемо йти без обрахунку на такий крок, бо ми повинні брати на себе відповідальність за те, що ми це оплатимо. Якщо для первинки є впевненість, що ми це зробимо, то для інших рівнів треба набагато більша впевненість.
Тому пілот 100% буде повністю в одній області – як мінімум, це Полтавська область. Не виключаємо, що й інші. Плюс, ми будемо виходити на нестаціонарний етап спеціалізованої допомоги в кількох областях, можливо, по всій Україні. Ми будемо виходити на певний перелік послуг. Це буде чіткий об'єм: якщо для первинки це, умовно, чотири аналізи і швидкі тести, то тут буде, наприклад, 25 аналізів, консультації фахівців та якісь обстеження. Ми чесно повинні порахувати. Умовно ми кажемо, що будемо оплачувати УЗД, рентген, ще деякі види послуг, спірометрію, ехокардіографію, але не будемо оплачувати КТ і МРТ, бо в більшості випадків ці речі давно оплачуються. Якщо у нас буде розрахунок, і ми будемо формувати позитивний перелік, то це буде обмежена кількість послуг, які ми зможемо оплатити. Але буде і негативний перелік – тобто те, що ми 100% не будемо платити. Зараз над цим іде робота, я не буду до кінця привідкривати інформацію. Це складна робота, Україна вперше підходить до такого механізму. Але я сподіваюся, ми знайдемо таку модель, яка дозволить реформі крокувати – щоб Україна до 2020 року була готовою, відпрацювавши певні інструментарії та механізми.
- Припустімо, я мешканець Полтавської області. Що для мене зміниться з 2019 року, якщо я піду наприклад, до офтальмолога?
- Перше: якщо у вас не буде направлення від лікаря первинної ланки – ви до офтальмолога можете не потрапити. Ви до нього потрапите тільки у тому випадку, якщо у вас є направлення і за це сплатить держава. В іншому випадку потрапите, якщо маєте власні кошти і підете туди. Це перша зміна, тобто, це доступ до системи. Уклавши декларацію з сімейним лікарем, ви потрапляєте в позитивну систему державних гарантій – це те, за що держава взяла на себе відповідальність. Без направлення сімейного лікаря, або терапевта, або педіатра, отримати безоплатну допомогу на іншій ланці меддопомоги вам не вдасться.
Може виникнути інша річ. Якщо до офтальмолога буде багато людей – усі з направленнями, – то може виникнути те, що в усіх цивілізованих країнах. Наприклад, якщо ви в Британії захочете потрапити до офтальмолога, і навіть лікар первинки випише вам направлення, ви не потрапите до офтальмолога завтра чи післязавтра. Є певна черга, тому що це є нормування. Держава не може надавати всім все і завжди. Ми будемо моделювати маршрут пацієнта між рівнями допомоги. Але якщо ми гарантуємо вам потрапляння до лікаря, навіть через якісь очікування, і у вас є направлення від лікаря первинки – ви отримаєте допомогу безкоштовно, ми сплатимо кошти офтальмологу. Навіть, якщо вам призначать якесь обстеження, яке буде в переліку, який ми оплачуємо – ми це оплатимо. Для вас зміниться те, що ви будете чітко знати, що якщо потрапляєте за направленням – ви нічого не будете платити. Якщо ви на власний розсуд підете до лікаря– ви будете платити. Або у вас виникнуть інші опції. Якщо ви не хочете чекати – ви можете купити приватну страховку. Страховка може забезпечувати доступ за оплату до тих лікарів, у яких формується черга.
Довідки, лікарняні, направлення стануть електронними
- Направлення буде на папері чи фіксуватиметеся в електронній системі?
- У нас діє чіткий постулат – будь-який етап реформи розгортається при наявності електронного інструменту. Україна – унікальна держава у цьому плані, ми так довго не реформувалися, що зараз входимо в реформу в той період, коли наявні хороші ІТ інструменти. Будь-який етап розгортання реформи буде пов'язаний з наявністю електронного механізму. Ми дуже би хотіли, щоб це було електронне направлення, так само як і електронний рецепт. Національна служба здоров'я наступного року буде відповідальна і за відшкодування вартості лікарських засобів – воно є частиною медичних гарантій з 2020 року – тому це теж наша відповідальність. Ми дуже б хотіли, щоб коли ви прийшли до лікаря первинки, він вам виписав рецепт і направлення, наприклад, на рентген. І ці обидва направлення могли б бути роздруковані для вас, але при цьому в електронній системі приймалися і аптекою, і закладом вторинки в електронному вигляді. Для нас це дуже важливо. Основним принципом реформи фінансування є: немає даних – немає фінансування. Заклади і лікарі звикнуть до того, що вони повинні звітувати. Ми будемо бачити інформацію: скільки звернень, з якого приводу, скільки направлень виписано, скільки діагностики.
- Тобто, кожен лікар зможе надати пацієнту направлення або довідку тільки через електронну систему?
- Так. Нам би дуже хотілося, щоб цей безпаперовий документообіг в медицині став дійсністю на протязі найближчого року. А до 2020 року наші ідеї ідуть іще далі.
- Куди?
- Наприклад, усі у нас питають, а коли можна буде укласти декларацію, не виходячи з дому. Особливо люди, які живуть зі смартфоном. Я бачив, навіть бабусі легко через "Приват24" перерахувати онуку гроші. Нічого фантастичного у цьому немає. І от ми хочемо розраховувати, дуже віримо, що вже у четвертому кварталі або, найпізніше, у першому кварталі наступного року через BankID, через зв'язок e-health з демографічним реєстром, з ЄРДРом пацієнт зможе обрати лікаря онлайн. Ви подивилися лікаря, знаєте про нього, і вам не потрібен візит до нього, ви можете обрати його, не виходячи з дому. Дуже хотілося б, щоб таке було.
- Тобто, з наступного року запустяться електронний рецепт, електронні довідки… що ще?
- Хотілося б електронні лікарняні, електронні направлення. Ми над усім цим працюємо. Це дуже непроста робота. Можливо, це виглядає трохи фантастично, але якщо є люди, які натхненно працюють над цим… Навіть з декларацією: не дуже багато людей вірили, що кампанія з вибору лікаря буде настільки успішною. Навіть наші оптимістичні припущення не були такими. У квітні, коли ми перший раз рахували, думали, ну, два мільйони, ну, три укладуть декларацію. Сьогодні зранку було 14 мільйонів 55 тисяч. Це вп'ятеро більше, ніж наші оптимістичні припущення. Це говорить про дві речі – люди хочуть зміни правил гри, їх не влаштовує так, як було, і вони вірять в те, що все може змінитися. А приватники взагалі нам кажуть: від держави на рахунок отримати кошти? Приватному закладу? Такого ніколи не було. Але вони взяли і отримали кошти за перший місяць, за кількість декларацій, які вони уклали. Тобто у людей зміна парадигми. Ми зараз відчуваємо, як економічними стимулами змінюється палітра. Ми не кажемо, що економічні стимули – єдиний інструмент. Але без наявності економічного стимулу не може бути змін. Тому ми починаємо з першого етапу, за економічним стимулом підійде моніторинг . Не всі будуть чесно користуватися можливостями, які надає реформа. Реформа – це для тої категорії лікарів та пацієнтів, які хочуть грати за правилами. Кращі лікарі, кращі керівники, які чесно працюють – виграють від реформи. А деякі програють, особливо, ті, хто має приватні інтереси у цій системі, там буде не просто.
"Ми чітко будемо казати, що не покривається"
- Робота сімейних лікарів, терапевтів та педіатрів повністю покривається держбюджетом. Як буде з послугами спеціалізованих лікарів? Їх послуги теж повністю покриватимуться, чи ні?
- Тих коштів, які є в України, щоб покрити все і повністю не вистачить ніколи. Навіть найрозвинутіші країни світу не можуть покрити все. Відповідно, нам потрібно буде нормувати, і ми починаємо з первинки – базової частини медичної допомоги. В спеціалізованій допомозі можуть виникати ситуації, коли буде негативний перелік – ми чітко будемо казати, що не покривається , або буде позитивний перелік – ми чітко кажемо, що покривається. Відповідно, інші види послуг, які не входять туди, будуть надаватися або за оплату, або будуть предметом добровільного медичного страхування. Але це чесно. Чесно сказати, що ви приходите і граєте в рулетку: комусь повезло і з нього не взяли кошти, а комусь не повезло і з нього взяли. Ви ніколи не знаєте, потрапляючи в лікарню, наскільки будете грати в цю гру. А наявність чітких правил гри надасть передбачуваність. Мені здається, це набагато чесніше, ніж казати: всім – все. Відповідно, не всі спеціалізовані послуги можуть бути гарантовано покриті. Плюс, ми повинні змінити поведінку людей. Знаєте, є таке поняття "за бажанням пацієнта". Навіть при госпіталізації лікар може казати, що лягати в стаціонар не потрібно, бо немає підстав, а є бажання пацієнта – таке ми точно оплачувати не будемо.
- Бюджет на медицину ухвалюватиме парламент. І від нього залежатиме, які послуги держбюджет покриє, а які ні. Тоді виходить, що з року в рік це буде гра в невідомість, бо невідомо, що покриє держбюджет цьогоріч, а що наступного року.
- Це ж дуже добре насправді. Ви можете як виборці голосувати за такий парламент, який зможе щорічно збільшувати суму. Ви будете впливати на своїх депутатів. Ми всі будемо вимагати. Програма медичних гарантій – частина закону про державний бюджет. Кожного року вона буде прийматися, і буде політична дискусія. Ми можемо скільки завгодно говорити, що треба більше ліків, більше інших речей. Окей, якщо є така задача – давайте говорити перед парламентаріями, шукати, де ці гроші взяти. І буде певна залежність від цього. Але я не думаю, що це погано.
Є модель, яка дуже добре працює. Коли це публічно – всі розуміють, як голосують. Наша задача обрахувати. Наша задача – сказати, що Національна служба буде дотримуватися нейтральності бюджету. Наша задача – узгодити 49 статтю Конституції з 95-ю. Бо 49-та гарантує все всім завжди, але 95-та каже: будь-які видатки державного бюджету повинні бути передбачені в законі про державний бюджет. Не може бути так, що держава гарантує, а коштів на це немає, бо в такому випадку зникають правила. Ви приходите в лікарню, вам ніби все гарантували, але коли питаєш людей, чи ви отримували цю послугу безкоштовно вони кажуть: "Ви що жартуєте?". Відповідно, наша задача – зробити правила чесними, щоб кожен зрозумів, що є гарантія держави і на це є кошти. Ми гарантували і на 100% це оплатили, і є те, що не покрито, і потім виникає дискусія, в тому числі політична. Ми хочемо, щоб це було покрито – давайте збільшувати бюджет цього року.
- У Польщі зробили простіше: 7,5% від податку на доходи працюючої людини спрямували в Національний фонд здоров'я. І у них вийшла система, яка не залежить від політичних рішень.
- Так, Польща обрала метод страхування з прямими страховими внесками на Фонд оплати праці, які сплачує роботодавець і робітник. Україна – держава, де в тіні перебуває близько 50% бюджету. За рекомендаціями всіх фахівців, у тому числі Всесвітньої організації охорони здоров'я, введення загальнообов'язкового медичного страхування з оплатою з Фонду оплати праці можливо, коли тіньовий сектор складає не більше 20%. Якщо він складає 50% – краще використовувати метод збору коштів через бюджет. Якщо ми протягом двох-трьох років станемо транспарентними, тобто, частка тіньової економіки зменшиться до 20% – я перший буду наполягати на тому, що давайте вид страхування, який ми зараз застосовуємо, переведемо в загальнообов'язкове страхування з податками з Фонду оплати праці. Але спитайте зараз роботодавців. Чи готові вони збільшити оплату праці на 7,5%? В тінь піде ще більше людей.
- І останнє питання. Уявімо, що вся система запустилася. Частина послуг покривається держбюджетом, якась частина стає платною. В лікарню приходить бабуся і після діагностики їй кажуть: за це вам потрібно стільки-то заплатити. Але вона не має коштів, і вона відмовиться лікуватися, як і інші незаможні пацієнти. Що далі буде з такими пацієнтами, чи будуть якісь програми для бідних, скажімо?
- Перед тим, як відповісти на це питання, уявімо, що відбувається зараз. Тобто, давайте просто відмовимось від риторики, що зараз відбувається щось добре. З реформою буде чесна ситуація, яку ви описали. Це дозволяє нам бачити, чого нам не вистачає в системі. І це є відверта розмова в такій ситуації. Тут виникають різні речі. Я не кажу, що дана бабуся може купити страховку, але онук може запропонувати їй отримати страховку на ті послуги, які не покриваються. Це одне із рішень. Інша частина – і держава, і місцева влада можуть створювати додаткові програми, які будуть забезпечувати лікування тих чи інших категорій населення. В першу чергу, які мають в цьому потребу. Тобто, це загальна зміна соціальної політики. Якщо це не буде покриватися, але буде потрібно – закон передбачає наявність програм додаткового фінансування, які будуть спрямовуватися на ті послуги, які не будуть предметом покриття в межах програми медичних гарантій .
Нагадаємо, нещодавно своїми думками стосовно медреформи в інтерв'ю сайту "Сегодня" поділився польський політик і радник Кабінету міністрів України з питань медичної реформи Єжи Миллер.
Споживча інфляція
Облікова ставка
Офіційний курс євро
Офіційний курс долара
Міжнародні резерви
Головні теми