Віталій Андронік
Провідний оглядач У червні завершилась "перша хвиля" підписання угод між медзакладами первинки. Це було потрібно для того, щоб Національна служба здоров'я України (НСЗУ) почала платити лікарям за кожного пацієнта. Базовий тариф – це 370 гривен. За дітей та людей похилого віку лікар отримує в 2-3 рази більше.
Однак не всі медзаклади ще увійшли в реформу. На Волині, Сумщині, Луганщині та Тернопільщині жоден комунальний медзаклад не уклав угоду з НСЗУ.
Що буде з лікарнями, які не приєднаються до реформи, навіщо державі платити приватним лікарям, звідки взявся тариф 370 гривень з пацієнта, читайте у першій частині інтерв'ю з Олегом Петренком, головою Національної служби здоров'я.
Скільки медзакладів розраховуєте отримати в цю хвилю?
- Цього року зміна фінансування розповсюджується лише на первинну ланку. Це робота сімейних лікарів, терапевтів, педіатрів. Тому цього року ми працюємо з закладами, які надають цей вид допомоги. У першу хвилю (з 28 травня по 9 червня – Ред.) було укладено 161 договір. Серед них 12 – приватні медзаклади. Інші 149 – це заклади комунальної форми власності. Ми розраховуємо, що в другу хвилю (з 25 липня до 3 серпня – Ред.) більшість закладів, які перетворилися з бюджетних і комунальних закладів на некомерційні підприємства. Ми сподіваємося, що це буде 400-600 закладів.
Минулого місяця було чотири області, в яких жоден комунальний медзаклад не підписав угоду з національною службою. Через що виникли ці проблеми і яка зараз ситуація в цих областях?
- Ми очікували, що ще менше закладів увійдуть в реформу. Чотири області – це непоганий результат. Це Луганська, Сумська, Волинська і Тернопільська. Мені тяжко сказати, з чим пов'язані ці речі. Але скоріше, це пов'язано з тим, що не зуміли разом спрацювати місцева влада з закладами охорони здоров'я. Наприклад, в Сумській області не підписав договір жоден комунальний заклад, але уклав угоду один приватний, що було для нас відкриттям. Неможливо точно сказати, чому саме ці області не уклали договори. Але є дуже хороша динаміка. Зараз з областей, які не увійшли в першу хвилю, є значна кількість заяв. Тобто, вони, можливо, в силу якихось причин не встигли або не зуміли скористатися цими можливостями. Там є багато передумов, які потрібно було виконати. Але зараз ми бачимо за динамікою, що в Луганській, Сумській, Волинській і Тернопільській областях велика кількість закладів вступають в реформу.
Чи розглядаєте такий варіант, що деякі медзаклади можуть не підписати з вами угоду? Скільки таких може бути і як вони фінансуватимуться?
- Дуже би хотілося, щоб таких закладів було якомога менше, тому що це вже задекларована позиція уряду. Вона пов'язана з тим, що саме для первинної ланки не існуватиме механізму фінансування через субвенцію. Якщо місцева влада, яка є власником таких закладів, прийме рішення не автономізувати їх, а відповідно і не фінансувати через Національну службу здоров'я, вона повинна прийняти відповідальне рішення, як такі заклади фінансуватимуться. Якщо місцева влада має достатньо коштів, вона може утримувати ці заклади без укладання договору з Національною службою – це їх відповідальність.
Згідно з реформою, пацієнт може піти до приватного сімейного лікаря і лікуватись у нього. При цьому за лікування заплатить держава, а не він. За які послуги заплатить держава, а за що лікар матиме право взяти кошти?
- Принципом реформи є прозорість, або передбачуваність. Держава, прийнявши на себе зобов'язання оплачувати гарантований пакет, чітко заявляє: шановний споживач, шановні пацієнти – держава бере на себе чіткий перелік зобов'язань, який є позитивним, виписаним. Ми чітко знаємо, за що держава заплатила. Якщо заклад уклав договір з Національною службою здоров'я, ви можете чітко зрозуміти, за які послуги уже заплатила держава, і за які послуги з вас не повинні брати грошей. Відповідно, для первинки ці послуги передбачені в указі Міністерства охорони здоров'я №504. Описання гарантованого пакету послуг можна знайти на сайті НСЗУ і МОЗ. Зараз ми доопрацьовуємо дуже простий плакат, на якому будуть чітко виписані ці послуги. Ці плакати будуть в усіх медзакладах, які укладуть угоду з Національною службою здоров'я. Але це стосується не лише закладів, які уклали договір; навіть ті комунальні медзаклади, які не уклали його, мають дотримуватись цього порядку надання медичної допомоги. Але ті, хто укладе договір, отримає значно більше фінансування.
Наприклад, на первинці гарантується кардіограма, аналіз крові та інші аналізи. Я розумію, як вони надаватимуться безкоштовно в комунальному медзакладі. Приватні заклади, які підписали договір, також не братимуть за це гроші?
- Так. Немає жодної різниці. Це той самий пакет, який держава купує у державного і приватного провайдера. Він нічим не відрізняється. Відповідно. перелік базових аналізів і досліджень, які ви можете отримати в державному або комунальному закладі, ви можете отримати і в приватному. Тобто це аналіз крові, сечі, холестерину, глюкоза крові, електрокардіограма, вимірювання зросту, спірометрія і базові швидкі тести. Це все як для закладів приватної форми власності, так і для державної.
Скільки зараз приватних закладів та лікарів готові підписувати декларації з пацієнтами?
- На сьогодні ми отримали 365 заяв, з них більше 50 – від приватних закладів, і з них 25 – фізичні особи підприємці. В першу хвилю кожен восьмий заклад представляв приватну медицину, в цю хвилю це вже кожен шостий. Тобто, інтерес приватних закладів до реформи став більший.
А який інтерес державі платити приватній лікарні?
- Держава оплачує пакет послуг громадянам. Згідно з Конституцією, надавачі послуг мають рівні права. Якщо приватний провайдер (приватні лікарі та медичні центри – прим. авт.) готовий за ці кошти надати такий самий перелік, держава не дискримінує його і укладає з ним договір, він бере на себе зобов'язання і надає послуги. Якщо ви обиратимете приватних провайдерів, вони за ці кошти надаватимуть кращий сервіс. Всі, хто може надавати медичні послуги – будь-то приватні чи державні, комунальні заклади, повинні мати цю можливість.
Якщо пацієнта не влаштовує обслуговування в комунальному чи державному медзакладі, він абсолютно спокійно можете в будь-який момент обрати лікаря приватного закладу. І продовжувати своє лікування там.
Якось стимулюєте приватні медзаклади укладати угоди з НСЗУ?
- Ми нікого не стимулюємо. Ми кажемо, що зараз розгортається реформа фінансування охорони здоров'я. Ухвалений закон про державні фінансові гарантії медичного обслуговування та лікарських засобів – це перший етап реформи. Кожен провайдер може увійти в реформу незалежно від форми власності.
Як багато лікарів можуть перейти в приватний сектор з державних і комунальних лікарень?
- Тяжко зараз спрогнозувати, ми можемо покладатися на досвід наших сусідів, які проходили це 20 років тому. В Польщі на першому етапі дуже багато лікарів кинулись в приватну практику. Лікарі почали пробувати себе в монопрактиці, тобто, коли один лікар надає послуги. Але згодом вони зрозуміли, що один у полі не воїн, і групові практики почали зростати. Україна пройде цей етап так само. Загалом, як і у будь-якій частині суспільства, людей з підприємницькою жилкою не так багато. Це 5-6%. У Польщі зараз кількість фізичних осіб-підприємців стабілізувалась до 10%. Хоча у тій же Британії 80% провайдерів медичних послуг – приватні. Думаю, в Україні кількість тих, хто візьме на себе повну відповідальність за власну роботу як фізичної особи-підприємця на первинному рівні, не перевищуватиме 10%.
Угоди з лікарями і медзакладами дійсні рік. Що буде після та чи підвищуватимуться вимоги до медзакладів?
- Кожного року заклад повинен переукладати договір. Кожного року він повинен переконати, що відповідає тим вимогам, які Національна служба висуває перед закладом. Це стосується базових вимог до оснащення, наявності персоналу, автономізації, наявності електронної системи. Медзаклад укладає угоду на рік – це особливості українського бюджетного законодавства. Думаю, згодом це буде проста процедура.
Тобто нових вимог під час переукладання договорів не буде?
- Якщо збільшуватиметься ставка тарифу, а він, скоріше, збільшуватиметься. Збільшуючи тариф, держава збільшуватиме кількість послуг або додаватиме нові. Відповідно, ми можемо збільшувати вимоги до надавача, щоб він був спроможний надавати цей об'єм послуг.
Щодо тарифу. Він зараз становить 370 гривень – це базовий тариф, і є коефіцієнти для дітей і людей похилого віку. Чому саме 370 гривень, звідки така цифра взялась?
- Це результат серйозного моделювання, яким займалися серйозні економісти – вони займаються саме системою охорони здоров'я. Тариф рахувався як і в більшості країн. Тобто, методологія бралася така ж, як у Естонії, Польщі чи Румунії. Є певні підходи для розрахунку капітаційної ставки, тобто оплати подушної, яку ми платимо раз на рік за людину на первинній ланці. І коли взяли структуру звернень до лікаря, наскільки часто люди користуються (послугами лікаря – Ред.), якими аналізами користуються, скільки це коштує, вийшла така базова ставка. Потім взяли демографічну структуру населення України, подивилися, які вікові групи, яка їх пропорція в частці населення, і, відповідно, створили коефіцієнти. Якщо застосувати всі коефіцієнти, то середня ставка виходить 570 гривень.
На перший погляд, здається, що в таку суму на рік не може поміститися і зарплата лікаря, медсестри, і комунальні послуги, вартість діагностики та аналізів.
- Люди, які арифметично підходять до цієї суми, мені кажуть: 370 гривень – це що, одна гривня в день на людину? Таке припущення через те, що нам хочеться сприймати складні речі просто. Коли застосовується коефіцієнт для 18-39 років, коефіцієнт "1", то якраз ця категорія людей частіше не користується послугами лікарів. Тобто, якщо ви набираєте оптимальну кількість практики, то серед цих людей є пацієнти, які частіше користуються, які взагалі не користуються. Відповідно, загальна сума коштів дозволяє надати той об'єм допомоги, який гарантовано. Тобто, якщо ви візьмете фізичну особу-підприємця – сімейного лікаря, який набрав 1800 людей, то його дохід за рік буде близько мільйона. Але частина людей користуватиметься його послугами, частина взагалі не користуватиметься. Хтось прийде отримати довідку до басейну, хтось до школи, хтось один раз звернеться за лікарняним листком, а хтось ніколи взагалі не звернеться, але він обере свого лікаря і за нього йому будуть кошти.
А буде категорія дітей до трьох років, чи людей похилого віку, які частіше користуються послугами лікаря. Це і є солідарна участь. У цьому зміст ставки саме такого рівня тарифу: ми оплачуємо тих, хто більше потребує. Але коли у нас є потреба – за нас теж хтось платить. Солідарний принцип дуже добре працює в світі, не придумали кращої моделі.
Наступного року планувалось, що базовий тариф підвищиться до 450 гривень. Чи буде це підвищення?
- Були такі припущення. Уряд затвердив стратегію середньострокового планування. Коли ця інформація надходила – вона саме стосувалася трирічної перспективи, і ми так і розраховуємо її отримати. Скоріше за все, наступного року не буде значного збільшення ставки базового тарифу. Хоча я і не виключаю, що вона може бути, але не настільки значна. Але протягом трьох років, ми маємо вийти на збільшення в районі 450 гривень базового тарифу. Можливо, трохи зміняться і коефіцієнти. Бо ми зараз отримуємо реальну інформацію про те, як споживаються послуги, ми можемо перерозрахувати модель, і базуватимемося на доказах для того, щоб змінювати щось.
Чи можливо, що базовий тариф зменшуватиметься?
- Закон про державні фінансові гарантії чітко пов'язує зобов'язання держави з економічним станом. Я не вірю в те, що ми можемо зменшити тариф, тому що це не є правильним. Але якщо держава з якихось причин не буде мати економічної спроможності… Національна служба відповідає за те, що є гарантованим. Якщо ми обраховуватимемо і бачитимемо, що ми не можемо дозволити собі в державі таку вартість – це буде рішення політичним, у першу чергу Міністерства фінансів, МОЗ, парламенту. Але я б дуже не хотів, щоб у нас була така економічна ситуація, щоб ми були вимушені зменшувати базовий тариф. У нас, навпаки, є куди рухатися вперед. В Україні не така велика кількість коштів спрямовуються на охорону здоров'я – як на мене, у нас є куди рухатися.
Я як пацієнт маю право підписати декларацію з одним лікарем, а якщо він мені не сподобається, то піти і підписати договір з іншим. Як довго я можу так робити, і як розподілять кошти між одним і другим лікарем.
- Так, дійсно, ми обрали дуже вільну систему, яка є однією з найкращих, як на мене. Людина може у будь-який момент змінити свого лікаря первинної ланки. Це пов'язано, в першу чергу, з використанням електронних інструментів. У даний конкретний момент у вас може бути одна декларація. Тобто, якщо ви уклали з кимось декларацію, а через три тижні вирішили змінити лікаря, ви, укладаючи нову декларацію, автоматично анулюєте попередню. Оскільки Національна служба здоров'я сплачує кошти раз на місяць, у якого лікаря ви будете на перше число місяця, той отримає гроші. Якщо ви протягом місяця змінили лікаря тричі, то кошти отримає той, хто буде останнім, і той, хто був на перше число минулого місяця. Але, як показує досвід країн-сусідів, люди не схильні дуже часто міняти лікарів. Можливо, 1% людей змінить два-три рази. На якомусь етапі це буде частіше, але з часом вони визначаться, знайдуть лікаря, якому довірятимуть.
Деякі медзаклади намагалися домалювати собі число пацієнтів, щоб отримати більше коштів. Розкажіть, що це за випадок, чи багато таких було, які це матиме наслідки.
- Ні, це була помилка, які бувають на початку. Медзаклади дійсно прагнуть мати більше декларацій, до кількості яких прив'язаний їх дохід. Вони не завжди уважно отримують правил. Але є єдине правило для всіх. Декларація при укладанні має два методи верифікації. Найрозповсюдженіший – це смс на мобільний телефон. В цілому, більшість закладів використовували саме цей метод. 97% людей, які укладали декларацію, використовували засіб верифікації через через смс. І був один заклад, в якому усі декларації верифіковані за іншим методом. Коли ми побачили, що 3% декларацій верифікують за допомогою документів, а 97 – через смс, і є один заклад, де все верифікується за допомогою документів, це викликало у нас інтерес – у цьому наша моніторингова функція. І ми відправили туди комісію. Так, дійсно, заклад укладав декларації, можливо без злого умислу, використовуючи метод, який не відповідає вимогам законодавства – просто у письмовому вигляді, а потім вносив до системи. Хоча порядок передбачає, що лікар при вас вводить дані до електронної системи охорони здоров'я. При вас її мають роздрукувати, система присвоїть номер. Ви повинні перевірити її – якщо все добре, ви повинні підписати два примірники декларації, роздруковані з системи. Один залишити у закладі, другий залишається у вас. Ніяких від руки заповнених декларацій на якомусь бланку. Але ця модель не відповідає законодавству. Ми не можемо платити за цю декларацію. Відповідно, заклад був про це поінформований – йому були оплачені кошти за приписане населення по тарифу 270 грн за людину. Але вони будуть змушені переукласти всі декларації, як вимагає закон.
До речі, чому на сайті НСЗУ немає у відкритому доступі даних, які кошти і за що отримують медзаклади?
- Ви можете подивитися договір, там є сума договору, кількість приписаного населення, кількість декларацій, які були на момент укладення договору. А кожного місяця з електронної системи отримується інформація, бо люди ще вибирають свого лікаря. Відповідно, якщо ми знаємо структуру населення, кількість ухвалених декларацій – це відкрита інформація, її можна подивитися на сайті е-health.gov.ua в режимі реального часу. Згодом, на сайті НСЗУ з'явиться така інформація, яка дозволить людям розуміти оплати. Ми до цього готуємося. Але інформація ця доступна. Взагалі, згідно з законом, ми повинні всю інформацію деперсоніфіковано публікувати. І першу публікацію ми зробимо за результатами третього кварталу.
МОЗ публікувало перелік медзакладів, які отримали рекордне фінансування, цифри справді вражають і вселяють надію в майбутнє цих медзакладів. Але чи є і чи будуть такі медзаклади, фінансування в яких скоротиться?
- Немає такого випадку з тих, хто увійшов у нашу хвилю і отримав менше, ніж за субвенцією. Тому що базова ставка субвенції становить 270 гривень на рік. А ми маємо базовий тариф 370, плюс, якщо застосувати вікові коефіцієнти, середній – 570 грн. В цілому, якщо заклади підписали б декларації з усім населенням (яке раніше було приписано до лікарні – Ред.), вони б отримали удвічі більше. І таких закладів достатнього багато. Є такі регіони, які мають, фінансування по субвенції, а тепер отримали від Національної служби ще різні програми місцевих стимулів. Тобто місцева влада доплачувала. Таких, хто отримав менше, немає. Менше може бути у випадку, якщо місцевий бюджет додає закладу суттєвішу частку доходу, ніж ту, яку він отримує за субвенцією чи договором з НСЗУ. Ми не можемо виключити таку можливість, коли є багаті місцеві бюджети, які можуть це здійснювати.
Уявімо, що я головний лікар і мій медзаклад отримав хороші гроші від Національної служби здоров'я. Хтось контролюватиме, чи підвищу я зарплату своїм співробітникам і загалом на що спрямую кошти?
- Головний лікар нестиме відповідальність, передбачену законом про звітування. Але він не звітує Національній службі. Ми не контролюємо, як саме він витрачає кошти. В цьому зміст реформи – це був комунальний чи державний заклад, який став некомерційним підприємством. Рівень автономії управлінця значно розширився – відповідно, він разом з колективом повинен вирішувати, як витрачати кошти. Будуть нові колективні угоди, де працівники разом з адміністрацією закладу визначатимуть, який їх рівень оплати праці. Наведу один приклад – Немирівський центр медико-санітарної допомоги. Там швидко зорієнтувалися, уклали нову колективну угоду, де визначили, що 22% від коштів, які надходять від декларацій, ідуть тим лікарям, які підписали більше декларацій. Відповідно лікар стимульований. Плюс, вони визначили, що медична сестра повинна отримувати 60% від зарплати лікаря. Відповідно, медсестра, яка працює з лікарем, теж розуміє, що можна заробити більше коштів. І зарплати лікарів і медичних сестер там зросли більше ніж на 50%. Я закликаю лікарів усіх медичних закладів скористатися можливостями і зробити так, щоб їх персонал отримував більше коштів – для цього є всі можливості.
Як багато лікарів набрали максимум пацієнтів? Це 2000 для терапевта, 1800 – для сімейного лікаря, і 800 для педіатра.
- Кількість вимірюється вже в сотнях лікарів. Реформа рухається вперед. Люди почали внутрішню конкуренцію – хороші лікарі користуються повагою і великим попитом. В деяких містах, навіть невеличких, наприклад, де є 50 лікарів, з них 10 уже набрали оптимальну кількість.
Але є такі міста, де лікарів небагато і пацієнти не мають змоги підписати декларацію. Як бути мешканцям таких міст?
- Ця проблема має два аспекти вирішення. Перший – ви можете обрати лікаря незалежно від місця реєстрації. Для сільського жителя буде тяжко обрати лікаря в місті. Але будуть такі, які можуть скористатися цим правом. А ось питання наявності лікарів – це, скоріше, питання не Національної служби здоров'я, це питання місцевої влади. Законом про місцеве самоврядування забезпечення освітніх послуг і послуг охорони здоров'я покладається на місцеву владу. Вона повинна подбати про те, щоб умови спонукали лікарів працювати саме в цих населених пунктах. Ми даємо механізм. Місцева влада повинна працювати над тим, щоб кількість лікарів, які хочуть працювати в цій громаді, збільшувалась. Вона може надавати житло, створювати інші програми заохочення. І є такі громади, які активно над цим працюють – вони готові надавати житло, автомобіль, пільги, щоб лікарі приїжджали до них. А Національна служба дає їм фіксований дохід.
Невдовзі у другій частині інтерв'ю читайте про те, як зміниться робота спеціалізованих лікарів – хірургів, офтальмологів та інших, – коли медичні довідки та лікарняні стануть електронними, та про багато іншого.
Нагадаємо також, нещодавно сайт "Сегодня" поспілкувався з Єжи Міллером, експертом Стратегічної групи радників з підтримки реформ в Україні (SAGSUR), що відповідає за напрямок медичної реформи.
Споживча інфляція
Облікова ставка
Офіційний курс євро
Офіційний курс долара
Міжнародні резерви
Головні теми