Через пандемію COVID-19 онкологи з різних країн постали перед вибором: продовжити лікування раку, піддаючи пацієнтів ризику інфікування, або відкласти процедури, зменшуючи при цьому шанси на довге життя. А чи можлива в цій ситуації "золота середина" і оптимальне рішення?
Про проблему не з чуток знає онколог, хірург, заступник головного лікаря з хірургічної роботи лікарні ізраїльської онкології LISOD Сергій Байдо. Це фахівець, ім'я якого відоме далеко за межами України.
Ми зустрілися із Сергієм Вікторовичем, щоб поговорити про особливості лапароскопічних операцій, про ризики для персоналу й пацієнтів, а також про можливість і необхідність лікування в цей непростий період.
— Через епідемію коронавірусу багатьом пацієнтам із онкологічними захворюваннями довелося відкласти процедури. Хтось це зробив за рекомендацією лікаря, хтось через проблеми з транспортом, а хтось просто не захотів зайвий раз ризикувати здоров'ям. Чи критичні в лікуванні раку ці кілька місяців?
— Епідемія коронавірусу внесла корективи в життя багатьох людей — це стосується і економічних моментів, і, звичайно, медичних. Ніхто не був готовий до такої ситуації, але ми щодня вчимося пристосовуватися і справлятися з нею. Багато хто думав, що будуть проведені короткострокові заходи, але епідемія затягнулася — і для онкологічних пацієнтів період у декілька місяців дійсно може бути критичним. За 2—3 місяці без лікування хвороба може прогресувати, а операбельна пухлина стати неоперабельною.
Тому не можна втрачати час — надолужити його іноді неможливо. Якщо виникають проблеми, слід обов'язково обговорити ситуацію з лікуючим онкологом. Це дозволить з урахуванням можливих ризиків продумати оптимальну тактику подальших дій.
Сьогодні вже зрозуміло, що епідемія вплинула на всіх, зокрема, на онкопацієнтів. Як саме — точно сказати поки що не можна, адже остаточна статистика буде відома тільки наступного року. Тоді й побачимо, наскільки змінилася, скажімо, летальність і від яких проблем. Мені здається, що ситуація дуже серйозна.
— Давайте все ж розставимо крапки над "і" та розберемося: чи безпечні для онкологічних пацієнтів операції під час карантину?
— Будь-яка операція послаблює імунітет людини. Але в Великій Британії провели дослідження, яке показує, що на фоні коронавірусної інфекції післяопераційна летальність становить майже 25% — підкреслюю, мова йде про інфікованих пацієнтів. Тому, щоб операції були безпечні, потрібно серйозно підходити до протиепідемічних заходів у клініці — це стосується як пацієнтів, так і персоналу. В лікарні проводяться жорсткі карантинні заходи, і пацієнт може потрапити в стаціонар лікарні тільки при негативному результаті тесту на коронавірус. Ми повинні бути впевнені, що він не активний носій і не хворіє наразі. Крім того, зараз у лікарні не дозволені відвідування пацієнтів родичами — і це в інтересах самих пацієнтів.
Але все ж — безпечні чи небезпечні операції? Часто ситуація така, що не оперувати пацієнта в певний термін — уже небезпечно, оскільки рак не буде чекати до кінця епідемії. Тому ще раз повторю — для багатьох пацієнтів навіть 2—3 місяці — надто тривалий період, щоб відкладати лікування до того моменту, коли все заспокоїться. Насправді ніхто поки не може сказати, про які терміни йдеться. На сьогодні карантинні заходи послаблені, але, як показує статистика, пандемія нікуди не поділася. Люди продовжують інфікуватися, хворіти, а стаціонари, які займаються лікуванням COVID-19, працюють із доволі серйозним навантаженням. Невідомо, коли припиниться карантин. І з цієї точки зору відкладати лікування не можна.
— А для медиків операції — безпечні? Чи не ризикують фахівці з хірургічної команди заразитися від пацієнта коронавірусом (при безсимптомному перебігу хвороби) і на невизначений час "випасти" з робочого процесу?
— Всі лікарі — у зоні ризику. За останніми даними, серед усіх груп людей найбільша кількість і хворих, і загиблих — серед медпрацівників. Звичайно, щонайперше це стосується тих, хто працює безпосередньо з інфікованими COVID-пацієнтами. У цьому плані робота в онкологічній лікарні більш безпечна, ніж в інфекційному стаціонарі. Завдяки тестуванню у нас є можливість не допустити до лікування інфікованого пацієнта. Але все ж потрібно розуміти, що наявні тест-системи — не бездоганні, і на амбулаторний прийом може потрапити людина з прихованим носійством в активній фазі хвороби. Відомі випадки, коли у пацієнта по КТ видно двосторонню пневмонію, а він клінічно її не відчуває, і тести у нього негативні. Тому повністю виключити ризики неможливо.
— Лапароскопічним операціям під час карантину варто надавати перевагу? Чи ризик для пацієнтів при будь-якому втручанні однаковий?
— Лапароскопічним операціям варто надавати перевагу завжди, а в період карантину особливо. Це пояснюється тим, що такі операції дають меншу операційну травму; немає необхідності дотримуватися тривалого постільного режиму; не потрібно приймати значні дози знеболювальних препаратів; ризик виникнення ускладнень набагато нижчий; пацієнт швидко відновлюється і менше часу проводить у стаціонарі, завдяки чому знижуються ризики інфікування від контактів із людьми в лікарні. Але поки це тільки мої твердження. Хвороба нова, тож будемо чекати наукових досліджень на цю тему, щоб точно оперувати цифрами.
Інша справа — зараз активно обговорюється гіпотеза про те, що саме лапароскопічні операції можуть бути більш небезпечними для персоналу. Під час їх проведення до черевної порожнини нагнітається газ, щоб підняти черевну стінку і створити всередині робочий простір. Теоретично існує можливість, що такий газ може утворювати аерозолі, а якщо пацієнт хворий на коронавірус, це може підвищувати ризики зараження для персоналу. Водночас поки немає жодної наукової роботи, яка доводить, що вірус може вільно циркулювати в черевній порожнині, а не в легеневій тканині, це тільки припущення. Рекомендації щодо захисту персоналу зводяться до того, щоб або відмовитися від таких операцій (що гірше для хворого), або забезпечити герметичну подачу газу і виведення його через систему фільтрів чи за межі приміщень. Лікарня обладнана фільтрувальними системами, ми всі технічні рішення привели у відповідність, щоб знизити ризик інфікування персоналу.
Ми не оперуємо COVID-пацієнтів, а від здорового пацієнта інфікуватися неможливо. Але водночас все одно захищаємося. На щастя, за весь період карантину у нас не було жодного випадку лікування пацієнта з доведеною COVID-інфекцією.
— Існує думка, що при відкритій хірургії на органах черевної порожнини лікар "більше бачить", таким чином, операція проходить точніше. Чи так це?
— Справді, дуже поширена думка, що при лапаротомії лікар краще розуміє ситуацію. Але сьогодні це твердження швидше із розряду міфів, і я можу пояснити, на чому воно базується. Перші лапароскопії провели ще 1901 року Георг Келлінг із Німеччини і Дмитро Оскарович Отт — теж німець, але російського походження.
Вони здогадалися ввести до черевної порожнини через проколи оптичну систему. Тож цій технології вже практично 120 років. Ту, першу лапароскопію дійсно можна було називати "хірургією замкової щілини". Лікар дивився в черевну порожнину через невеликий отвір, але можливості такої "операції" були обмежені: взяти біопсію, оцінити поширеність пухлини тощо. Прорив стався 1987 року, коли французькі лікарі здогадалися під час операції використати відеокамеру — і вивести зображення на екран монітора, де його бачив не тільки хірург, але всі члени хірургічної бригади. Це дало відразу колосальний поштовх до розвитку технології, оскільки розв'язало руки хірургів у прямому й переносному сенсі, і зробило можливим через проколи вводити додаткові інструменти і виконувати операції. Зрозуміло, що відеосистеми 1987 і 2020 років — абсолютно різні за рівнем можливостей і якості.
Сучасні технології дозволяють 25-50-кратно збільшувати розмір зображення на моніторі. І на сьогодні говорити про те, що під час лапароскопії видно гірше, ніж при лапаротомії — м'яко кажучи, некоректно. Навпаки — під час лапаротомії (відкритій операції) неозброєним оком хірург із відстані в півметра може бачити тільки те, що дозволяє гострота його зору. Грубо кажучи, він бачить міліметрові структури, а тонші — вже ні. Використання громіздких оптичних мікроскопів раніше було можливе тільки в офтальмохірургії, мікрохірургії, нейрохірургії, тому що там дуже вузьке операційне поле. А якщо операція в черевній порожнині і відстань займає 15-20 см, а то й півметра вліво-вправо, щоразу налаштувати цей мікроскоп було неможливо, і, по суті, абдомінальні хірурги ніколи не працювали зі збільшенням. Зараз іноді хірурги використовують спеціальні окуляри з 2-3-кратним збільшенням, але це все одно не дуже зручно.
Більше того, при лапароскопії світло підводиться прямо до операційного поля, джерело розміщується на кінці відеокамери. Є приховані місця в черевній порожнині, куди світло при звичайній операції не потрапляє. У лапароскопії це виключено: ми отримуємо ідеальну візуалізацію будь-якої зони і пряме зображення з відстані в 2-3 см від об'єкта операції, який нічого не перекриває і який ми бачимо під збільшенням. Це виводить хірургію на абсолютно новий рівень маніпулювання, оперування. Ми — я говорю від імені абдомінальних хірургів — почали бачити лапароскопічно ті структури, про існування яких раніше могли тільки здогадуватися. Є мікронерви, які пошкоджуються при звичайній хірургії, тому що лікар працює грубими інструментами без збільшення. Як наслідок виникають серйозні порушення — наприклад, втрата сексуальної функції (аноргазмія, проблеми з ерекцією у чоловіків), нетримання сечі і калу тощо. Побачити ці нерви і не пошкодити їх лапароскопічно легше — звичайно, якщо знати анатомію.
— Поки у більшості людей не з'явиться імунітет проти коронавірусу, до того часу буде існувати ризик нової пандемії. Чи означає це, що заходи щодо захисту персоналу та пацієнтів від вірусів будуть скасовані зовсім не скоро? Як ви вважаєте?
— Я не можу говорити про імунітет проти коронавірусу і ризики нової пандемії, оскільки я не імунолог і не інфекціоніст. Ті дані, які нині фігурують із приводу вірусу, доволі суперечливі, не вся інформація об'єктивна, більше того, вона ще не оброблена належним чином, ми перебуваємо в стані накопичення наших знань про хворобу. За останні кілька місяців змінилися стратегії лікування, у багатьох країнах спостерігають другу хвилю інфікування. Хтось каже, що імунітет стійкий, але водночас звучить інформація про випадки повторного зараження.
Тому, оскільки проблема не вирішена, оскільки ми бачимо, що люди щодня потрапляють у залежність від кисню, на ШВЛ і помирають від коронавірусу, протиепідемічні заходи триватимуть. Ослаблення карантину в країні — це скоріше політичне та економічне рішення. А з точки зору організації допомоги в стаціонарі ми не змінимо стратегію, поки не настане момент, коли не будуть реєструватися нові випадки захворювання коронавірусом в Україні.
Споживча інфляція
Облікова ставка
Офіційний курс євро
Офіційний курс долара
Міжнародні резерви
Головні теми