Віталій Андронік
Провідний оглядач Павло Ковтонюк три роки пропрацював заступником міністра охорони здоров'я. Разом з іншими членами команди Уляни Супрун він починав медичну реформу в Україні. 4 вересня новий уряд звільнив керівництво міністерства і призначив нового міністра охорони здоров'я Зоряну Скалецьку.
В інтерв'ю сайту "Сьогодні" Павло Ковтонюк розповів, що вдалося змінити в охороні здоров'я за три роки, а що не вийшло, і чому. Чому реформі пручалися і які виклики чекають нову команду МОЗ.
"Нова команда повинна зробити більше, ніж ми"
- Павле, коли призначали нових голів міністерств, ви вже знали, хто очолить Міністерство охорони здоров’я, чи для вас це був сюрприз?
- Фігурувало багато людей, але події розгортались дуже швидко, як і з усіма іншими призначеннями.
- Новопризначена міністр охорони здоров'я Зоряна Скалецька раніше входила до Громадської ради при МОЗ. Її погляди на реформу збігаються з вашими?
- Я не хочу коментувати професійні якості чи погляди людей. Найважливіше, щоб зміни продовжувались. Зараз чуємо багато заяв, що все зроблене нами не буде зруйновано. Ця фраза видається за велике досягнення, нібито ми повинні бути вдячні людині, яка це говорить. Вберегти – це не мета, стоїть завдання продовжувати. Медики вторинки очікують змін вже наступного року, вони два роки чекали. Пацієнти чекають змін в спеціалізованій допомозі. Очікування величезні і не можна їх ігнорувати. Коли наша команда зайшла в уряд, ми були, м’яко кажучи, не дуже органічною його частиною. Багато речей доводилося просувати боротьбою, здобувати. У мене є надійні свідчення, що 2016 року на одній з нарад Петро Порошенко заявив, що при ньому медичної реформи не буде. Учасники тої наради передавали нам ці слова. З часом вдалося зробити так, щоб він не тільки погодився на реформу, а й схвально про неї відгукувався. Це далося величезними зусиллями, через неймовірний спротив. Вдалося добитися прогресу, який я вважаю значним. У нової команди є безпрецедентні можливості: свій парламент, свій уряд, свій Офіс президента. Всі умови для змін! В будь-якій країні реформатор може лише мріяти про таку диспозицію. Це буде відповідальність наших наступників – подвоїти, потроїти темпи, бо їм випало унікальне історичне вікно і зміни мають бути радикальні, максимально швидкі. Нова команда повинна зробити більше, ніж ми.
- Якщо підбивати підсумки за три роки роботи в Міністерстві охорони здоров'я, які з планів вдалося завершити і що змінити?
- Більшість змін, які ми робили, були сплановані або розпочаті до нас. Нам вдалося просунутися в діях. Ми взяли план і почали його виконувати. Це була 22-га спроба. До нас 21 міністр розповідав про реформу, але ні в кого не виходило. І нарешті – вдалося. Друга велика річ – це оновлене міністерство. Нам вдалося повністю оновити міністерство і кількісно, і якісно. Зараз там працюють фахові, молоді, енергійні люди, які прийшли з бізнесу, з громадських організацій, медицини, різних сфер. Третя велика річ – реформа стала в суспільстві топ-темою. Коли ми прийшли в уряд – медицина була на задвірках. Ми приєдналися до них наприкінці 2016-го. Ми розуміли, що маємо дуже мало часу. І почали там, де можна за короткий час отримати результат. Це можна було зробити в сімейній медицині, в сфері ліків. Нам повністю вдалося провести реформу на первинці. Була запущена програма "Доступні ліки" – це одна із основних речей, яка є в західних системах охорони здоров'я, і вона з'явилася у нас. За деякий час вона стала дуже популярною, десятки мільйонів рецептів отримані людьми. Вдалося запустити повністю електронний рецепт – нуль корупції, максимум зручності. І ця програма чудово працює і працюватиме надалі.
"Безкоштовна діагностика" розпочнеться з 2020 року в рамках запуску програми медичних гарантій"
- Цього року запрацювало кілька пілотних проектів, які мають стати передумовою для старту реформи в інших ланках медицини. Це екстрена допомога та пілотний проект із впровадження реформи на вторинці??? – у роботі спеціалізованих лікарів. Які попередні результати цих пілотів, ви задоволені, як вони проходять?
- Запуск трансформації медицини був розрахований на кілька років. План був такий: ми рухаємося поступово, щоб постійно з'являлися результати і зміни приходили в життя якомога скоріше. За нашим планом, 2018-й – перший рік реформи в первинці. Другий рік – підготовка до запуску реформи в лікарнях – там набагато складніше і 2020-го почати зміни. Відповідно, план на 2018 рік ми виконали. На 2019-й було заплановано кілька підготовчих проектів. Один із них – відпрацювання механізму роботи з лікарнями у Полтавській області. Другий – введенням екстреної допомоги. Третій у сфері діагностики. Із цих трьох проектів зараз працюють перші два. Ми побачили і хороші речі, і проблеми, з якими зіштовхуватимемося при повному розгортанні проекту. Проект "Безкоштовна діагностика" був відкладений до повноцінного запуску. Він так само готується, але в практику увійде з 2020 року в рамках запуску програми медичних гарантій.
- Чому "Безкоштовну діагностику" довелося відкласти?
- Ми не були впевнені на 100%, що всі заклади готові до програми цього року. Ще одна причина – політичний цикл. Зрозумівши, як відбуватимуться вибори, ми подумали, що неправильно запускати в середині виборчого циклу великий пілот, який привертатиме увагу різних людей, і вирішили віддати перевагу якіснішій підготовці на користь плавнішого запуску з 2020 року.
- На цю програму було закладено 2 млрд грн. Як їх перерозподілили?
- Ці кошти спрямовані в первинну допомогу, бо реформа первинки перевершила наші очікування і вимагала більше коштів. Прогнозувався бюджет, який передбачав певний обсяг кількості людей, які виберуть своїх лікарів, а людей прийшло значно більше, ніж ми думали. Плани були такі, що наприкінці 2019-го буде 25 млн українців, які оберуть свого лікаря. А станом на квітень ми вже мали 27 млн. Ми недооцінили наших людей і наших медиків. Тому потрібно було знаходити додаткові ресурси і кошти були переправлені саме з пілотного проекту "Безкоштовна діагностика" на декларації з лікарями. Це дуже добре, бо первинка це основа і це те місце, де потрібно буде отримувати і направлення, і рецепти, і починати свій шлях в системі охорони здоров'я.
"Екстрену допомогу треба міняти повністю"
- Розкажіть детальніше про екстрену медицину. Цього року була підготовка парамедиків. Чи вдалося перенавчити працівників екстренки і чи готові вони навчати своїх колег у регіонах?
- Екстрену допомогу треба міняти повністю. Тобто треба оновити і протоколи роботи, і диспетчерські, і навчити лікарів, і підняти їм зарплати, купити автомобілі, обладнати їх. Традиційно простіше зробити закупівлі. Відповідно, частина із закупівлею нових авто рухається добре. Ми провели рамкові переговори з усіма виробниками карет екстреної. Ми сформували пул найкращих варіантів – всі вони дуже якісні – та подали їх як рекомендації до регіонів, які самі роблять закупівлі.
Складніше йде робота з перенавчанням людей. Ми розпочали цей процес в кількох місцях. Конкретно в Тернополі він іде більш-менш непогано. Хоча ми все одно незадоволені, бо ставимо вищу планку якості. Ми не дуже задоволені якістю тренерів, відповідно не до кінця задоволені якістю підготовки. Безумовно, це набагато краще ніж було, але ще є куди рости. Цей напрямок рухається не так швидко, бо є складнощі з навчанням. Але прогрес і обов'язково проект треба продовжити в інших областях.
- Що саме зміниться: як було і як буде в екстреній допомозі?
- Зараз швидка допомога виїжджає на багато дуже непрофільних викликів. Що таке непрофільний виклик – це коли людині дійсно недобре, але їй не потрібна саме екстрена допомога. Їй потрібна консультація. І потрібно звикнути, що такі послуги надає сімейна медицина. З часом людина розумітиме, якщо її життю нічого не загрожує, то треба звернутися до сімейного лікаря, або зателефонувати, якщо це терміново. Рух має бути у цьому напрямі. Ми не така багата країна, щоб використовувати дорогу обладнану машину екстреної допомоги з навченим професіоналом, щоб їздити розмовляти з людьми, лікувати хвороби, які лікуються на рівні сімейної медицини.
"У лікарні або на сайті НСЗУ можна буде перевірити, які послуги оплатить Національна служба здоров'я України"
- З наступного року має запускатися вторинка; якщо нове керівництво не поставить реформу на паузу, то як вона має виглядати для пацієнта?
- Наступного року лікарні перейдуть на таку саму модель, як первинка. Вони почнуть працювати з Національною службою здоров'я, яка від імені пацієнтів купує медичні послуги в медзакладах. У лікарні, або на сайті НСЗУ можна буде перевірити, які послуги оплатить Національна служба здоров'я. Кожен знатиме, що такі ось аналізи або консультацію тут можна пройти безоплатно. Але потрібно буде направлення сімейного лікаря або лікаря, який направляє далі – без направлень доведеться оплатити візит самому. Це буде електронне направлення, жодного талончика чи папірця не буде. Так зараз працює і сімейна медицина. Якщо пацієнт отримав послугу – значить, за неї НСЗУ заплатила за тарифом. До цього тарифу вже все включено. Відповідно, якщо в лікарні вас проситимуть заплатити – це порушення закону і потрібно телефонувати до Національної служби здоров'я на гарячу лінію 16-77 і про це повідомляти.
- Вже на кожну медичну послугу є розрахований тариф?
- НСЗУ підготувало проект тарифів і зараз очікує офіційного повідомлення від Міністерства фінансів про обсяги бюджету на наступний рік, коли всі тарифи будуть офіційно фіналізовані і опубліковані.
- Як фінансуватимуться лікарні? Знаю, що залишиться частка фінансування від попереднього року і якась частка буде за тарифами.
- Це рішення буде прийнято при плануванні бюджету на наступний рік. Попередня модель, яка обговорювалася з лікарнями під час консультацій, виглядала так, що лікарні отримають на перший рік (один рік) певну стабільну суму коштів, яка базується на історично наданих послугах. Це потрібно, щоб у перший рік не було драматичних змін в деяких лікарнях. Не всі з них дуже добре надають послуги і в достатніх обсягах. І не в усіх лікарнях є достатньо інформації, щоб зрозуміти і спланувати роботу на наступний рік. Тому перший рік буде перехідним. У нас було кілька ідей, я був прихильником того, щоб подушку безпеки не робити. Мені здається, ми можемо рухатися швидше без цього. Але нам треба добре все зважити. Ми дізнаємося про фінальне рішення, коли почнеться бюджетний процес на наступний рік.
"Пілотний проект в Полтавській області вже показав нам, що в хірургічних відділеннях було менше половини випадків, які потребували хірургії"
- А ось наскільки ці розрахунки відповідають реальності? Щоб не сталося так, що коштів не вистачило. Ось як, наприклад на первинці. Радник президента Михайло Радуцький заявляв, що для коректних розрахунків спочатку потрібно провести перепис населення і побачити, яка у нас демографічна ситуація.
- По-перше, хочу прокоментувати ситуацію з первинкою. Це абсолютно нормально для запуску великої зміни. Ти не можеш вгадати абсолютно точно, коли міняєш якусь систему і є певний період переходу, коли ти повинен бути гнучким і реагувати на ситуацію. Щодо первинки розрахунки, загалом правильні, але по роках ми недооцінили, як йтиме динаміка. Ми думали, що вона йтиме повільно і що вже 2020 року ми вийдемо на ті цифри, які на які справді вийшли 2019-го. І це прекрасно. Ми перевиконали свій план. Щодо лікарень так само: є певні орієнтовні розрахунки, тому що реальних даних немає ні в кого. Так, поки статистика просто надзвичайно низької якості, можна сказати, що велику частину можна просто викинути. У великій мірі це будуть прогнозні цифри і потрібно буде мати політику і структуру бюджету, які будуть гнучкими. Національна служба здоров'я повинна бути готовою переорієнтуватися і відреагувати на зміну, щоб на практиці цього не було відчутно.
Є низка міфів про те, що потрібно. Перше – порахувати все населення, по-друге, розробити всі медичні протоколи, зібрати з лікарень всі собівартості (скільки коштує бинтик, ватка) – це не практична розмова. Тарифи розраховуються інакше. В кожній лікарні можна передбачити, яке населення до неї приходить, тому що медзаклади не починають працювати з нуля на безлюдному острові, вони працювали багато років, і ми знаємо, скільки пацієнтів там було. Деяких речей ми не знаємо. Ми не знаємо, які насправді послуги були надані, бо лікарні видають одні послуги за інші. Ми не зовсім знаємо, чи дійсно структура собівартості в конкретній лікарні є адекватною до того, що вона має, що закладалося. Але за півроку завдяки електронній системі ми це одразу дізнаємося. Думаю, там буде багато сюрпризів, бо є багато речей, коли бажане видавалося за дійсне. Пілотний проект в Полтавській області вже показав нам, що в хірургічних відділеннях було менше половини випадків, які потребували хірургії. Були такі лікарні, де лише 12% випадків хірургічного втручання були виправдані. Для чого це робилося – щоб займати ліжко. Зараз фінансується ліжко, щоб воно було заняте, туди клали людину і звітували, що це було хірургією. З НСЗУ так не можна буде – правда вилізе нагору.
- Лікарі нестимуть відповідальність за такі випадки?
- Заклад нестиме фінансову відповідальність, НЗСУ не оплачуватиме подібні випадки. Якщо людина лежала в хірургії, а потребувала амбулаторного лікування, то в кращому випадку оплатять амбулаторне лікування. І лікарні швидко доведеться це зрозуміти. Привести себе в відповідність до вимог договору з НСЗУ. З тим набором послуг, які реально користуються попитом у населення. Зараз багато лікарень видають себе за великі медзаклади з великою кількістю відділень, але часто там лише створюється видимість лікування. Головні лікарі люблять мати відділення "імені себе". Купують дорогі апарати, бо круто їх мати, але ті пристрої у них працюють годину на тиждень чи місяць. Такі явища пройдуть випробування реальною економікою і конкуренцією.
- Як щодо індивідуальних ліцензій для лікарів та їх відповідальності, вони впроваджуватимуться?
- Наша команда запланувала цю зміну. Ми розробляли проект цієї реформи разом з BRDO, Офісом ефективного регулювання, який очолював нинішній прем’єр-міністр, тому є надія, що справа продовжиться. Це тектонічна зміна. В центрі професії – не лікарня, не головний лікар, а сам медик. Зараз ліцензується медзаклад і відповідає він, а коли ліцензію отримає лікар – він відповідатиме за свою роботу сам. Це однозначно приведе до поліпшення послуг, самоорганізації лікарів. Їм буде чим ризикувати, вони почнуть дбати про честь професії. Зникне необхідність десь числитися в штаті, аби рахуватися лікарем.
"Велика кількість людей робитимуть все, аби лишитися поза реформою"
- 2020-го до медреформи мають увійти лікарні при Академії медичних наук, Феофанія та інші лікарні. Чи вдасться їм з 1 січня підключитися до реформи, бо знаю що чотири заклади, зокрема Охматдит, не були включені.
- Наступного року велика кількість людей, доволі впливових в медичному світі, робитимуть все, аби лишитися поза реформою. Їм невигідні нові чесні правила гри, зрозумілі в медицині. Люди, яких я називаю "стара еліта", здобули певний вплив і вміють дуже добре працювати в старій системі. В ній вони досягли успіху, виростили її і стали тим, ким є. Болісно переходити на нові порядки. Те, що відбувається з Академією медичних наук, пов’язано з цим, і спротив, який ми мали в чотирьох національних закладах, теж. Ще побачимо, як вони активізуються, шукатимуть виходи до нових політиків. Мовляв, у нас такі великі медзаклади, ми такі унікальні, нам потрібно працювати за унікальними правилами. А унікальні правила – це, по факту, коли вони самі вручну регулюють потоки пацієнтів, ліків, грошей. Це те, з чим ми боролися не тільки індивідуально, але і через зміну системи. Система прощається з цим назавжди. В Охматдиті була система розподілу ліків для дітей з онкологічними хворобами. Була конкретна людина, котра впливала на призначення головного онколога в кожному регіоні, і жоден пацієнт не міг без її відома лікуватися, наприклад, від лейкемії і отримати закуплені державою ліки. Вона створила піраміду, тепер не працює в Охматдиті, але хоче повертатися. Ці люди активізувалися і вибиватимуть собі острівці старої системи в новій. Правила повинні бути одні для всіх без винятків. Це буде складне випробування для нової команди Міністерства охорони здоров'я – бути технократичними, твердими і зробити раз і назавжди справедливу систему.
- Які пікові моменти під час роботи в міністерстві були? За три роки МОЗ зіштовхувався зі спротивом. Один з останніх – це спротив медичних вузів.
- Спочатку ми його не відчували, бо ніхто серйозно не сприймав нас і обіцянки змін. Він почався, коли всі зрозуміли, що зміни будуть і не тільки в первинці, як сподівалася "стара еліта". Мовляв, в первинку пустимо реформу, а себе захистимо. Спротив почався сильний, прямий і непрямий. В медіа потрапили випадки прямого спротиву, прихованого було набагато більше. Діють переважно через політиків. Приходимо на комітет, подаємо проект і раптом виявляється мільйон зауважень: тут кома не стоїть, а там ви не погодили. І процес затягується. Навіть без нас рішення деякі намагалися прийняти тихцем на комітеті. Інші міністерства виносили рішення стосовно медзакладів. Останній випадок – проект рішення про заклади Академії вийняти з реформи. Мінекономіки подало його на комітет з питань економічного розвитку, на який МОЗ просто не ходить. Ми потім його на уряді перехопили. Такого буде дуже багато, бо реформа вторинки – це сфера, де найбільше закостенілих моделей та інтересів "старої еліти".
"Загрози в бік НЗСУ повинні бути червоним маркером для активної частини суспільства, бо з її зникненням медреформа може піти нанівець"
- Які ваші плани після роботи в міністерстві?
- Я дуже хочу поїхати у відпустку, в мене велика заборгованість перед родиною, мало приділяв їй часу, працюючи в МОЗ. Дитина виросла непомітно. Хочу проводити з нею більше часу. Спочатку відпочинок, потім знайду собі інше заняття. Не переживаю за майбутнє: ледве встиг написати прощальний пост, як почали надходити пропозиції. Не планую йти з улюбленої справи, наша команда здобула феноменальні результати. Коли ми буваємо на міжнародних подіях, конференціях, то досвід України виглядає надзвичайно яскравим – таких швидких змін давно не відбувалося не тільки на пострадянському просторі, а й загалом у світі. Багато країн бажали б перейняти наш досвід, гадаю, це теж велике досягнення, яким наша країна може пишатися. Це стосується і реформи фінансування, і електронної системи охорони здоров’я, і навіть розвинені країни заздрять можливостям, які ми відкрили в цій сфері. Це стосується системи закупівель, яка за короткий час ліквідувала корупцію в цій сфері. Не всі це бачать зсередини країни. Але велике видно здалеку, і думаю, розуміння прийде
- Уляна Супрун вже повідомила, що працюватиме над аналітичним центром з охорони здоров'я. Ви теж долучитесь до його роботи?
- Я собі дав обіцянку не приймати рішень, поки мозок ще не пройде детоксикацію після роботи в уряді. Але важливо на майбутнє фокусуватися на речах, не пов’язаних з іменами Супрун чи інших персоналій. Це аполітичні речі і дуже важливі – інституції, які ми створили. Наприклад, оновлене міністерство. Коли ми прийшли, не було нікого, хто міг би зорієнтувати, що відбувається і за що братися. Повна дисфункціональність. Зараз структура організована і здатна працювати, гріх цим не скористатися.
Найважливіша інституція, що потребує захисту, – НЗСУ. Реформа будується на ній – не на міністрі. НЗСУ має поки лише півтора роки віку. Вона вже сучасна класна організація, яка викликає подив на міжнародних подіях і на рівних спілкується з аналогічними службами інших держав. Але їй треба зміцнитися, її треба берегти. Загрози в бік НЗСУ повинні бути червоним маркером для активної частини суспільства, бо з її зникненням медреформа може піти нанівець. Потім – система закупівель, і то дуже чутлива тема. Я добре пам’ятаю часи до 2014-2015 років, наскільки закупівлі були проблемною, корупційною темою. Ми швидко це забули, але ті часи можна легко повернути. Бажаючих повернути стару систему вистачає, людей токсичних, які прагнуть потрапити у владу. Зараз чую їх прізвища серед кандидатів в заступники міністрів. Вони сплять і бачать, як повернути старі моделі, коли можна було пролобіювати якогось виробника під соусом підтримки вітчизняних компаній. З цим треба боротись. Ми закуповуємо не канцтовари, а ліки, без яких люди, не отримавши вчасно, помруть. Це не жарти. Зараз система працює, її треба посилювати, покривати більше програм. І всіляко оберігати.
Нагадаємо, нещодавно новини "Сьогодні" розповідали про те, які першочергові зміни пообіцяла нова голова МОЗ Зоряна Скалецька.
Споживча інфляція
Облікова ставка
Офіційний курс євро
Офіційний курс долара
Міжнародні резерви
Головні теми