Реформа системи охорони здоров’я: чотири напрямки

Значна частина Концепції реформи фінансування системи охорони здоров᾿я України, яка зараз активно обговорюється, – це доволі слушний і компетентний опис недоліків діючої системи охорони здоров’я. Та головний зміст цього документа можна звузити до планів реалізації 4-х заходів.

1. Мінімальний "прожитковий медичний набір"

Насамперед влада планує визначити так званий "гарантований набір медичної допомоги та медичних послуг". Пропонується включити до цього пакета – "основні види спеціалізованих амбулаторних послуг за направленням лікаря первинної ланки, а також основні види планової стаціонарної медичної допомоги за направленням лікаря первинної ланки чи лікаря-спеціаліста". Отже, за логікою, все, на що виписав у направленні первинний лікар, має оплачувати держава.

Однак відразу виникає риторичне питання, чи прораховані гіпотетичні фінансові витрати для держави, чи потягне вона таке за нинішньої економічної ситуації? Слід зазначити, що у 2002 році уряд уже приймав постанову про гарантований обсяг, і там держава була обережнішою у своїх гарантіях. Зокрема, до такого пакета включалися тільки направлення від медико-соціальних експертних та лікарсько-консультативних комісій", а не від кожного районного терапевта.

У концепції зазначається: "до безоплатного пакета увійдуть ліки, переважну більшість яких сьогодні пацієнти оплачують зі своїх кишень. Пріоритетом стануть ліки, які призначають лікарі первинної ланки та спеціалісти амбулаторного рівня на основі пріоритетів сектора охорони здоров’я з урахуванням тенденції захворюваності. Покриті будуть також основні лікарські засоби, які використовуються в стаціонарному лікуванні".

Цьому можна тільки радіти, але навряд чи паперові обіцянки відповідають реальному стану речей із бюджетним фінансуванням. Зараз бюджет, за деякими оцінками, реально забезпечує покриття не більше 7% лікарських засобів, які застосовуються при лікуванні на всіх рівнях. Звідки візьмуться величезні додаткові суми?..

Слід також враховувати ще одну обставину. Пакет, відповідно до прийнятих законів, має передбачати безкоштовне лікування пільгових категорій. Зараз ця категорія включає в себе учасників АТО, постраждалих від бойових дій, переселенців, тобто бюджетне навантаження на зазначений контингент суттєво виросте.

Варто сказати, що розробка та обґрунтування розмірів гарантованого пакета є дійсно дуже важливим завданням у реформуванні медичної галузі, і зараз варто не "трубити" про те, що було концептуально і навіть нормативно визначено більше 20 років тому, а зосередитися над заходами, що забезпечать наповнення цього пакета: завершення протоколізації та стандартизації, проведення необхідних розрахунків, вивчення всіх можливих ризиків, оцінка впливу повноцінного застосування сучасних методів фінансування (капітації на первинці, вартісної оцінки на основі DRG надання допомоги в стаціонарі, інші).

2. Єдиний національний медичний "оператор"

Пропонується створити Національної агенцію, яка стане єдиним замовником медичних послуг (закупівель) в державі. В першу чергу за змістом концепції не зовсім зрозуміло, в якій організаційно-правовій формі має функціонувати такий замовник. З тексту концепції можна зробити висновок, що її автори бачать Національну агенцію у вигляді органу державної влади (типу агенції або служби, яка фінансується за рахунок бюджету і знаходиться "під" МОЗ), або це – державне підприємство, яке знаходиться в сфері управління МОЗ. Останнім часом у виступах МОЗівських посадовців цій агенції ще пропонується надати функції страховика.

Якщо розглядати перший варіант, то виникає питання – навіщо при існуючому МОЗі створювати ще один міні-МОЗ? Насправді МОЗ не є "над" інстанцією для лікарень і поліклінік. Їхніми власниками у 96% випадків є місцеві громади, Академія медичних наук від імені держави, 14 міністерств і відомств. Під прямим управлінням МОЗ тільки кілька закладів – Охматдит, Центр раку. Уже не кажучи про заклади приватної форми власності, до яких МОЗ взагалі не має жодного відношення. Крім того, запланована велика автономізація медичних закладів, згідно якої вплив урядових структур зведеться до мінімуму.

Якщо взяти інший варіант – створення державного (казенного) підприємства, як, наприклад, Центр ЗНО в освіті, то все одно витрати на нього будуть іти із бюджету. Такий варіант також несе в собі клубок інших ризиків. Підприємство згідно з чинним законодавством не може перебувати під таким щільним антикорупційним контролем, як орган влади. Його керівники, не будучи державними службовцями, стають самі собі і царем, і богом у питаннях прийняття конкретних рішень щодо розподілу коштів між закладами, вибору моделі закупівель, укладання договорів тощо. А тут в руки цієї інстанції потраплять навіть не мільйони, а мільярди гривень… У випадку державного підприємства незрозумілим є посил концепції, що створення філій Національного агентства буде здійснюватися на базі обласних управлінь охорони здоров’я. Такі управління виконують цілий ряд функцій, які згідно з законодавством може виконувати тільки органи влади. То що, створювати нові управління в областях замість тих, що перейшли в статус філій?

Не менше ніж із організаційно-правовим статусом виникає питання щодо здійснення самого механізму закупівель медичних послуг. У концепції дуже стисло вказано, що Національна агенція контрактує (укладає договори із закладами охорони здоров’я в межах кожної області) і далі оплачує послуги, що виконують ці заклади. На жаль, на рівні концепції не дається хоча б орієнтовна характеристика усім механізмам придбання медичних товарів, ліків та послуг.

3. "Децентралізація" системи охорони здоров’я

Планується позбавити органи місцевого самоврядування та місцевої влади функції розпорядника бюджетних коштів та управлінця закладами охорони здоров’я. Вони мають лише організовувати контроль за якістю надання допомоги. Нова роль місцевих органів влади логічно витікає із попереднього – нова система закупівель через Національне агентство. На думку авторів концепції, це призведе до посилення ролі місцевих громад. Водночас усунення місцевої влади від регулюючих та забезпечуючих функцій призведе до виникнення низки питань, на які концепція відповіді не дає. Зокрема:

- під управлінням місцевої влади лишається велика кількість закладів охорони здоров’я (лікарень, поліклінік, амбулаторій тощо). Що має робити влада, якщо частина цих закладів не отримає держзамовлення та бюджетного фінансування? Закривати не можна – забороняє Конституція, утримувати – не буде коштів до місцевих бюджетів від Нацагенції;

- місцеві заклади охорони здоров’я – дільничні лікарні, амбулаторії тощо – виконують в регіонах важливу соціальну функцію. Місцеве населення в основному похилого віку, яке зазвичай не є матеріально забезпеченим, періодично проходить в зазначених закладах реабілітаційно-лікувальні цикли. Логіка нової концепції передбачає, що до гарантованого пакета потраплять тільки гострі захворювання. Тому функції, що виконують місцеві лікарні, в значній мірі стануть платними. Але контингент пацієнтів до цього явно не готовий. Тому слід чекати соціальної напруги, яка буде спрямована на владні структури в регіонах;

- зовсім не згадуються такі функції місцевої влади в питаннях охорони здоров’я, як відстеження та боротьба з епідеміями, проведення кампаній зі щеплення, особливо дітей, паліативна допомога невиліковно хворим. Якщо місцеві органи відводяться від питань регулювання та фінансування, вищезазначені питання має хтось брати на себе;

- нарешті, не можна обійти увагою нового суб’єкта місцевої влади – об’єднані територіальні громади. Саме вони мають відповідати за "первинку" (а не район, як зараз), а також за громадське здоров’я, паліативну допомогу. Навряд чи реально, що вони набудуть тільки функції контролера якості надання допомоги.

4. Хто і як платитиме?

Реформатори пропонують запровадити нову систему оплати послуг. Платники, а саме – вищезгадана Національна агенція, страхові компанії з ДМС, підприємства, установи та організації, громадяни тощо мають платити за кожну конкретно надану послугу за встановленими на основі діагностично-споріднених груп (DRG) розцінками.

Механізми оплати за конкретно надану допомогу теж тема не нова і вже протягом десятиліть детально обговорена в різних програмах, концепціях, стратегіях тощо. В Україні уже частково запроваджений метод капітації ("подушних нормативів"), із 2012 року прийнято ряд урядових рішень щодо оплати послуг на первинці, хоча все це й потребує певного удосконалення.

Також за останні роки поступово скорочується кількість бюджетних кодів – статей фінансування, що можна вважати як входженням до системи "глобального бюджету".

Насправді медична громадськість чекає уже не концептуального бачення щодо фінансування галузі, а практичних викладок. Тому в концепції варто було б просто записати – завершити в 2017 році роботу із повноцінного запровадження капітації, отримання і апробації розробок по DRG (ДСГ), остаточного запровадження системи "глобального бюджету".

Інша справа, що такі нововведення ставлять ряд питань, без вирішення яких успіх нових підходів буде проблематичний. Наприклад, розрахунок за надані послуги, хай навіть за правильними, "діержисними" розцінками, має обов’язково поєднуватись із продуманою системою авансування. Тобто для забезпечення стабільної і якісної роботи медзаклад має отримати певну частину коштів як аванс ще до того, як він їх "заробить" за надані послуги. Неясно, чи залишається нехай частково система субвенцій на місця, адже громадське здоров’я, реабілітація, антиепідемічна політика все одно лишається турботою місцевої влади, тому без субвенцій не обійтись.

В концепції чітко вказано на застосування системи співоплати, коли навіть у межах гарантованого пакета, а особливо по всьому, що не увійшло до гарантованого обсягу, пацієнт має частину послуг оплачувати із своєї кишені. Не обговорюючи ефективність такого методу фінансування, слід нагадати, що чинна Конституція гарантує безоплатність у державних та комунальних закладах, і тому це питання треба спочатку вирішувати у правовому полі, інакше положення концепції не приведуть до запровадження якихось реальних легальних механізмів.

І, нарешті, у концепції "провисло" питання запровадження обов’язкового медичного страхування. Чи планують його реалізувати чи ні? Якщо так, то в якій моделі? На це питання відповіді немає.

Запропонована модель та її ризики

Насамкінець давайте "зверху" подивимося на запропоновану модель. У першу чергу буде сформований гарантований пакет, куди увійде як первинна, так і третинна допомога, тобто відвідання сімейних лікарів та лікування найбільш тяжких випадків в умовах стаціонару за безпосередньої загрози життю людини.

Що стосується медицини вторинного рівня, яка охоплює лікування в умовах районних та міських стаціонарів захворювань, що мають зазвичай плановий, часто хронічний характер, у багатьох випадках не потребують застосування складних нестандартних методик, найвищого рівня кваліфікації тощо, то тут "широке" включення до гарантованого пакета є проблематичним. Можна зрозуміти, що фінансуватися така допомога буде переважно за методом "співоплати", де власна кишеня стане домінуючим джерелом.

Фінансування здійснюватиме особлива інстанція – Національна агенція. Вона стає єдиним розпорядником бюджетних асигнувань і на конкурсних засадах укладає договори із тими медзакладами, які мають кращі умови, кращу кваліфікацію, краще обладнання. Тобто кожен медзаклад, який має кардіологічне відділення, може отримати контракти, наприклад, на 1000 стентувань або 1000 шунтувань, якщо його технічна база та кадровий потенціал у змозі це виконати.

Здавалося б, у цілому непогана модель, яка за державні кошти забезпечить найкраще лікування. Але аналіз показує наявність ряду ризиків.

Деякі спостерігачі стверджують: в країні під цю модель починається інвестиційний бум із возведенням сучасних приватних медичних комплексів, в які буде завезено найкраще обладнання та залучено найбільш підготовлені фахівці. Ясно, що Національна агенція дасть гроші найкращим, а саме цим новим приватним закладам, а не державним і тим паче комунальним.

От тут і проявиться головний ризик, адже комунальні та у великій мірі державні заклади залишаться без необхідного бюджетного фінансування. Як наслідок, медичне обслуговування населення по захворюваннях, які не увійдуть до гарантованого пакета також буде мінімальним, тому що основна частина цього населення – неплатоспроможна. В регіонах це породить відверте несприйняття реформи, а може, і прояви більш активного спротиву.

Інший ризик – чи буде насправді ринок медичних послуг? Будь-який ринок передбачає наявність конкурентного середовища як серед продавців, так і серед покупців. Бік продавців можна вважати ринково – конкурентним за наявності великої кількості медичних закладів. А от бік покупців чисто монопольний – там присутня тільки Національна агенція. Як наслідок, в таких випадках адміністративний вплив, корупція, лобіювання чиїхось інтересів. Тим більше, якщо власниками приватних закладів будуть відомі впливові люди. Рано чи пізно буде необґрунтоване ціноутворення, зниження якості, вибір не найбільш достойних.

Таким чином, нова модель несе в собі ряд протиріч, які можуть призвести до зриву реформи. Не варто її відкидати. Треба дуже прискіпливо вивчити всі можливі вади та запропонувати заходи щодо корекції ряду положень моделі.